中医不传之秘在于量，古今多位名家大剂量用药经验
发布日期：2024-11-04 15:04 点击次数：56
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第1528篇，医路漫漫 青竹相伴。来源｜《重剂起沉疴》导读
量变只有积累到一定程度，方能引起质变。所以，“药贵精专岂可乱投，方虽有名还须足量“，中医不传之秘在于剂量，重剂起沉疴一直是古今医家临床关注和研究的现象。
附子
附子大剂量应用，由来已久。附子为温热之品，可以补火助阳，甚则回阳救逆，但是，如何用好附子，不致“上火”或“火上浇油”？关键在于识别其用药指征。其次附子大剂量应用时，配伍用佐使药可降低毒性，如甘草或干姜与附子同煎。首先要辨准阴证：吴佩衡有辨识阴证16字诀“身重恶寒，目瞑嗜卧，声低息短，少气懒言”。
从脉象看附子用药指征∶仲景提出少阴病“脉微细”，黄煌总结“附子脉”：脉微弱、沉伏、细弱，或脉突然浮大而空软无力。
从舌象看附子用药指征∶范中林认为舌无热象者，如质淡体胖苔白腻或滑，均为附子或四逆汤的使用指征，刘渡舟认为：“少阴寒证……若验之于舌，则舌带糙米色，或如猪腰，或如淡墨，或白苔而润，或无苔而燥，或舌短不能伸”。
通过汗出辨别用药指征：恽铁樵认为少阴证头汗为必具症状，以“肌肤津润”为辨别核心，阳证出汗，肌肤必热，阴证出汗，肌肤则凉。
大剂量应用典例：吴佩衡治疗发热20余日不退案，用附子250g连进回阳，服药15日后症状控制，继以四逆汤加参、芪作善后调理，服五六剂而愈，其后体质健康如常；王子泉治疗喉科危症案，诊见咽喉肿胀破溃，严重阻碍呼吸，脉沉紧，舌淡，尖边赤，苔白腻，辨为“少阴咽痛”，四逆汤加味，川附子重用至200g，按上方随症加减治疗半年余，患者已复职上班。
附子先煎久煎可破坏毒性，仝小林院士认为附子9～15g先煎2小时，5～30g先煎4小时，30g以上先煎8小时，以口尝无麻辣感为度，然后入他药常规煎煮，尚无一例出现毒性反应。▼大黄
大黄，其性猛烈、善下泄、推陈致新，它既能攻，又能守；既能安和五脏，又能通和血气；祛瘀生新，以通为补。张仲景《伤寒杂病论》中有89处用了大黄，占全书方剂用药的1/4左右，治疗范围涉及血证、痰饮、解毒、泻火、清热、导滞、攻积及通宣气机等方面。大黄也是重要的止血药：邓锦生治疗余氏大衄血案，77岁高龄大黄重用至60g，釜底抽薪，服1剂，半夜血止。
大黄常用于腹痛拒按的疾病：王九峰治龙阳毒腹痛案，年逾六旬单味生大黄120g，可谓重矣，重剂方能起沉疴；彭必富大承气汤重用大黄60g治疗万某急性梗阻性化脓性胆管炎案。
李春和老中医祖传几代善用大剂量大黄治疗多种杂症，其用药体会独特：认为化瘀血、疏肝郁、清火热、解邪毒，唯大黄之效最捷，特别指出大黄有疏肝理气、解郁散结作用。其治疗郑某久婚不孕案，取重剂大黄能速破瘀血血闭，除肝郁痰阻，盖畏于社会流言，肝脾不和，气滞及血，胞宫瘀阻，冲任失调，经乱失孕，大黄用至140g急行快下，五剂而脉和，2个月后有妊娠反应，足月生一健康男婴；其治冯某痛经，因家庭不和，忧郁不解而致，主方配合90g大黄疏肝理气，破血逐瘀，连服六剂，痛经消失，经期正常。其用大黄不加芒硝，泻而不伤，于病有益；加芒硝则泻而伤人，因此，他认为大剂量用大黄时禁与芒硝为伍。
用大黄要中病即止，以知为度，根据1天内大便的次数调整大黄的用量。1～5g大黄有致泻作用；3～6g止泻；9～15g泻下。小剂量引经，中剂量泄热泻浊，大剂量急下通腑。治疗肝炎，随用药量增加而各项指标复常时间缩短，大黄30g可作为常规剂量。用大黄治疗急性肠梗阻，荡涤瘀滞，使瘀毒从下而出，给邪毒出路，一般剂量在30～60g，分4～8次分服，以大便通为度，中病即止。多次分服，是保证峻药大剂量有效又安全的方法。但需注意大黄针对的是不完全性肠梗阻，若为完全性肠梗阻则不可用。▼细辛
宋朝陈承首次提出细辛限量问题“细辛若单用末，不可过半钱”，可能与宋朝用散剂有关，后人误传为“细辛不过钱”，忽视其有两个基本前提，即“单用”和“用末”。仲景在《伤寒杂病论》中用作汤剂，书中有13个方子细辛的用量均在二两以上，最大量见于乌梅丸，为六两，但没有提及不良反应问题。现代研究也发现，如果单以细辛研末冲服，用量仅4～5g即出现胸闷、恶心、呕吐等毒性反应。若用作汤剂，因有毒成分的挥发性胜于有效成分，经煎煮30分钟后，煎汁中还保存着一定量的有效成分，而有毒成分的含量已大大下降，不足以引起中毒。
大剂量细辛也可用于眼科：《金鉴》眼科方用细辛就有39首之多，刘沛然受此启发广泛用细辛治疗球后神经炎、视网膜炎、弱视、色盲等眼部疾病。治刘氏暴盲，重用细辛24g，取其能“明目”之功。
大剂量细辛可治疗各种痛证：杨建宏曾治白氏类风湿关节炎用至24g，取其主“百节拘挛”。▼柴胡
自明清以降，有人担心柴胡性烈发散、会劫肝阴，相戒轻用，沿袭成风，以致近来有人用柴胡不过几分，甚至终身不敢用。对柴胡“劫肝阴”影响最大的，莫过于叶天士提到：“若幼科庸俗，但以小柴胡去参，或香薷、葛根之属，不知柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁，致变屡矣”。但其原意似是指小柴胡汤等不宜泛用于儿科暑疟诸症。章次公先生用大剂量(30～60g)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”；李可治刘某急性胆道蛔虫病合并急性胰腺炎案，重用大柴胡汤加减，柴胡用至125g，服第1剂药，2h后腹中雷鸣，频转矢气，呕止，痛去十之七八，后将2次药汁一并服下，2h后，痛全止，热退净；黑龙江张琪认为以柴胡为主治疗发热，一般皆在20g以上，屡用屡效；彭培初用柴胡20～30g，退热作用明显，无不良反应，重用柴胡120g分4次的服法，对病毒性感冒出现高热、大叶性肺炎现高热起伏伴胸闷泛恶等症有效；罗元恺认为对于伤寒早中期的发热，可用柴胡作为退热之主药，则剂量宜稍重，可用至15～18g，同时应配伍黄芩、芍药类以助其退热之功……逍遥散、四逆散等方中柴胡宣散气机，用量宜适中，与配伍药分量大体相同，一般可用6～9g……柴胡升举阳气用量以3g左右为宜”。
仝小林院士总结柴胡用量：陷下者用3～9g举陷，气郁者用9～15g开郁，发热患者一般用量在30g左右，高热不退(39～40℃)用量则可至50g，并同用大枣、生姜，抑制其苦寒疏泄太过的副作用。作为升提或引经药时，用量可最小。▼黄芪
黄芪，它为补气诸药之最，是以有耆之称。其善补胸中大气，能显著改善胸闷、气短、乏力等宗气不足症状。
王庚寅治赵某病毒性心肌炎案，黄芪用至50g；黄煌曾用黄芪桂枝五物汤合桂枝茯苓丸治疗王某冠状动脉搭桥术后多发性肌炎病例，生黄芪用至80g。
邓铁涛用黄芪调节血压，他认为黄芪轻用则升压，重用则降压。其治疗低血压症，常用补中益气汤，汤中黄芪的分量不超过15g；治疗气虚痰浊型高血压，黄芪分量必用30g以上。对于脏器下垂者，宜重用黄芪以升之，邓老其治疗子宫脱垂，用补中益气汤加首乌，黄芪必须重用30g以上；治胃黏膜脱垂，用四君子汤加黄芪30g，配枳壳3g作为反佐。邓老自拟强肌健力饮来治疗重症肌无力取得了较好的疗效，其中以大剂量黄芪为主，用至120g。
朱良春老先生认为若以益气为主，黄芪可用至30～60g，也可酌情佐以党参或太子参。他应用黄芪时常与地龙相配治疗慢性肾炎，黄芪每日用30～60g，地龙每日用10～15g，朱老认为治疗慢性肾炎气、血、水相互影响，导致气虚水病，络脉瘀滞，益气化瘀为行之有效的方法。
黄芪在外科也应用居多，何绍奇先生讲：“临床上若见久疮或伤口久不愈者，都可以重用黄芪，其药量可至60～90g；中医外科名家陆德铭教授治疗复发性口腔溃疡时，主张应益气养阴，重用黄芪与女贞子，陆老临床上生黄芪常用45～60g，女贞子用至15g，陆氏认为非重用此二药而气阴不能得复，疮面难以愈合。
临床上黄芪有生用和炙用之分，焦树德先生认为黄芪生用偏于走表，能固表止汗，托里排脓，敛疮收口；炙用重在走里，能补中益气，升提中焦清气，补气生血，利尿。▼石膏
大剂量石膏应用于中医临床，由来已久。仲景在白虎汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、大青龙汤等方剂均含有石膏，用量少则半斤，多至一斤。明代温病名医缪希雍的处方大半出入于白虎汤、竹叶石膏汤之间，其中生石膏的用量常在30g左右，重者1次量达100g，甚至有一昼夜连服近500g的。近代名医张锡纯对石膏有独特的认识，石膏用量之大重者1次用至四五两，甚至七八两，药专力宏，直中病所，每获良效，他提出含大剂量石膏方药的服法应该是徐徐温服和多次分服，切不可顿服。近代医家孔伯华不惟于外感方面运用石膏得心应手，且于杂病方面亦用当通神，在新中国成立之初，运用大剂量白虎汤治疗乙脑，取得了令人瞩目的疗效，他根据患者病情轻重、年龄大小、性别男女等而定剂量，少时三、五钱(9～15g)，多至半斤(240g)，甚至数斤煎煮代水饮用。所以石膏大剂量（30g以上）用于清热止渴止汗，多配伍知母；小剂量(15～20g)用于配伍麻黄平喘。
仝小林院士认为用石膏关键是把握“度”。一般用30～120g，最多可用至400g（上午200g，下午200g，一日两剂），且不用先煎。治疗流行性出血热、SARS等急进性高热疾病时，生麻黄常用15～30g，石膏30～120g，分4～6次服。治疗病毒性、中枢性及不明原因引起的疑难性高热时，重用生石膏60～120g，最多可用至300g；糖尿病及糖尿病酮症酸中毒见大热、大渴者，石膏用量宜120～500g，方能治疗急危重症，治疗过程中配合大量饮水，增强解热之功。大剂量使用时选择少量频服的办法，一是为了保证其用药安全性，二是为了保持较高血药浓度，但用药注意：大剂量主要针对急危重症，一日可分4～8次服，中病即减，可按原剂量的1/2～1/4递减。▼麻黄
畏麻桂如蛇蝎之医家，以为麻桂辛热开泄，性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，不用或少用，甚至谈麻色变，将麻黄摒弃于门外，不敢问津，更不用说使用大剂量麻黄治疗疾病。关于麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异。在北方如遇伤寒表实证，用麻黄2～3g，等于不用，而在江南、岭南地区往往2～3g即可得汗。不同的人用麻黄后反应也不同，体质壮实者用一般剂量（成人6～9g）入汤剂并没有很强的发汗作用。素禀孱弱者，不要说麻黄，就是用桑叶也会造成汗出不止，不可贸然便投以大剂量。
蒲辅周先生治疗时行感冒，发热无汗者，常用走马通圣散，即麻黄研粉二份，甘草研粉一份，二者和匀，每服3～5g，得汗则停服，可收汗出热解之效。
肖子忠治疗类风湿关节炎时用麻黄配红花、威灵仙，通滞活血治类风湿关节炎。麻黄剂量一般3～6g，小剂量可走肌肉筋络以活络通滞。他认为运用麻黄治疗咳喘病剂量大多在15～20g，认为麻黄的功用随剂量的改变而不同，小剂量麻黄可走里而散寒通滞，大剂量则可走表而宣肺达邪。
沈年洪重用麻黄治疗慢性咳嗽，自拟麻精汤治疗慢性咳嗽，麻黄用量从10g渐增至20g以上，最多用至30g。
梁兴才先生治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症，使用蜜炙麻黄30g左右，多至45g（一日量，水煎服）；生者用15～18g，疗效满意。▼熟地
熟地黄味甘，微温。归肝、肾经。为补血之药，补血养阴；其色黑，性沉阴重浊，可滋肾水，填精益髓。
古今善用熟地者，首推明代张景岳。后世医家嫌熟地有滋腻之弊，多用砂仁姜汁等制行气以开滞，张景岳则认为除中寒兼呕、胀满不行、经络壅滞之证可用姜汁砂仁等制熟地外，其他皆应单用熟地，取其“静重之妙”，否则乃“乱其性”。
现代名老中医焦树德认为熟地配麻黄则不黏滞。施今墨认为熟地30g配麻黄1.5g，一肾一肺，金水相生，标本兼顾，止咳平喘，散结消块甚效，主治久喘无痰症者；妇女经期哮喘，素喘新发；痰核、流注结块以及阴疽诸症。
史锁芳临床运用熟地体会：若患者脾胃健运有力，则初始剂量即可用至30g，服后若无不适，根据情况可15～30g不等量递增；若患者脾胃虚弱，虚不受补，则初始剂量以15～25g为宜，同时处方中配伍健运脾胃之药，以后每次以10g量逐级递增，以免剂量太大，适得其反，待取得满意疗效后守方久服。▼其他
仝小林院士将山茱萸视为救脱第一要药，临床遇元气欲脱的急危重症时，一般须60g以上，常与人参、附子搭配，以达到极强的收敛固脱作用，并煎浓汤小促其间，让患者少量多次服用。泽泻常配伍云苓用以健脾利湿，泽泻30g以下以利水渗湿为主，30～60g有清头止眩之效。重用泽泻可治疗梅尼埃病。
重用薏苡仁尤擅消除因痰湿结聚所致疣状物，60g以上大剂量方可显效，用120～500g薏苡仁治疗肿瘤、巨大脂肪瘤、平常疣等增生性疾病疗效显著。
治疗黄疸时，茵陈宜佐大黄，给黄疸以出路，以大便1日1～2次为度。轻度黄疸15g，中度30g，重度30～120g。茵陈宜先煎1小时，再下他药。
益母草小则活血（小于30g），大则破血（大于30g）。治疗经期水肿，水钠潴留型高血压，肝硬化腹水，糖尿病视网膜黄斑水肿，慢性心衰等，皆可从30g起量用之；血水不利型高血压，往往用量为30～120g。但超过60g使用，若在女性经期者，用量宜慎，以防崩漏，大量破血故也。
麦冬必须多用，力量始大。仝小林院士重用麦冬达90g，以达益阴精、滋阴血之效；阴血亏损，加之患病较久，热盛耗灼，致阴津亏损更甚时，用至120g滋阴增液。
小结
大剂量涉及药物众多、应用范围广泛，大剂量应用的关键是要准确识别适应证和特异症，大剂量应用可通过配伍、炮制、煎煮、服法等方面有效的保证安全性。
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